2017年June月
1719:31:26
留言wolke [病例讨论]?解放军总医院手术根治肝门静脉海绵样变
肝胆外科率先用手术根治肝门部门静脉海绵样变
7 月 23 日,在我院外科大楼肝胆外科的一间会议室 里,53 岁的陕西妇女王某某泣不成声。 “去年 3 月我查出了这个病后,当地的医院都不敢收 我,我觉得自己没救了。要不是来了这里,可能现在人 都没了。” 这位刚刚从死亡阴影中走出来的普通工人,是中国 第一个得到手术完全根治的肝门部门静脉海绵样变患者。
★令人谈虎色变的常见病
肝门静脉是一根十分特殊的血管,与负责回血的普 通静脉不同,它是人体内独一无二的供血静脉,为肝脏 提供 70% 的血液。 因此,门静脉一旦发生阻塞,后果将十分严重。门 静脉海绵样变就是一种常见的门脉主干栓塞性病变。患 者正常的门静脉阻塞后,周围生出一团蜂窝状的小静脉, 并可引起巨脾和白细胞及血小板降低等一系列门脉高压 症表现。 同时,合并有门静脉海绵样病变的肝胆疾病患者, 在手术时易继发凶猛的大出血或周边器官损伤。即使是 合并此病的简单胆囊手术,也一直让外科医生望而生畏。 这正是王某某的遭遇。她在当地接受腹腔镜胆囊切 除术时术中大出血,止血时又造成了胆道损伤,继发了 梗阻性黄疸,病情急转直下。 “为什么一个一天就能出院的小手术却能带来这么可 怕的后果?”我院肝胆外科主任董家鸿决心要擒住门静 脉海绵样变这个“罪魁祸首”。
★从被遗忘的“地标”中挖掘灵感
长期以来,医学界对门静脉海绵样变的外科治疗主 要是针对消化道出血的“断流术”和“分流术”。“传统的方法治标不治本。”董家鸿坦言,“这样只是 减少了病人出血的风险,却加重了肝脏损害,使病人从 出血致死变成了肝衰竭致死,患者还是很难长期存活。” 董家鸿和他的团队分析了百余例肝门部门脉海绵样 变患者的影像资料,发现尽管门静脉主干闭塞,但相当 一部分患者肠系膜上静脉和脾静脉汇合处的门静脉结构 和血流量是正常的。同时,多数患者肝内门脉肝门内外 血流量差别很大,呈现“肝外门静脉高压肝内门静脉缺血” 的病理状态。 “如果能够利用这个压力差,架一座‘桥’将肝外的 高压血分流到肝内,就能在解决门静脉高压的同时,恢 复肝脏的生理供血和正常功能,实现真正的标本兼治。” 这时,一个被遗忘许久的解剖学“地标”——Rex 隐 窝点醒了董家鸿等人。“这个位置被命名几百年了,在外 科上一直没什么用处。”段伟东副主任医师说,“这里一般 没有曲张的血管,但找到肝内门静脉很容易,国外最近也 有了经 Rex 途径治疗儿童门静脉主干闭塞的案例。” 同时,董家鸿团队在国际上首创了从胰腺后方架桥 的方案,避开了最危险的曲张血管,并保证了血管桥最 大限度的顺位。 接下来便是架桥血管的筛选。人造血管容易堵塞, 还要长期口服抗凝血的药物 ;异体血管不易保存,还会 有排异反应。最终他们将目光对准了口径和长度与门静 脉十分接近的患者自己的颈内静脉。
在周密的手术预案支持下,董家鸿团队不但重建了 王某某损伤的胆道,还利用她自己的颈内静脉架桥根治 了门静脉海绵样变。整个手术过程失血仅 100 毫升,术 后 15 天就彻底康复出院。